（1）患者さまへの施術の提供
�@　施術のため、他の医療機関と提携を図ること
�A　施術に際し、他の医師、鍼灸師、柔道整復師に意見・助言を求める場合
�B　他の医療機関等からの照会への回答
�C　ご家族等への症状説明
�D　その他、患者さまへの施術の提供に必要な他の病院・診療所・施術所・薬局・訪問
　　看護ステーション ・介護サービス事業者と連携をはかること
（２）療養費請求のための業務
�@　各保険者等への療養費支給申請書の提出
�A　各保険者等からの照会への回答
�B　その他、療養費請求に関する各種保険、公費負担に関する事務及びその委託
（３）当院の管理運営業務
�@　会計・経理
�A　医療事故等の報告
�B　患者さまへの施術サービスの向上（ＤＭ・各種案内状等の郵送も含む）
（４）保険会社等への説明及び連絡
（５）賠償責任保険に係る、柔道整復・鍼灸に関する団体、保険会社等への相談または
　　届け出
（６）医療機関、柔道整復・鍼灸に関する専門団体の内部において行われる症状研究へ
　　の利用

□　上記のうち、同意しがたい事項がある場合にはその旨をお申し出ください。
　　　但しその場合には施術ができなくなることがあります。
□　お申し出の無い場合は、同意いただいたものとして取り扱わせていただきます。